La sofferenza fetale acuta
La sofferenza fetale acuta è una grave perturbazione dell’omeostasi fetale dovuta a un deficit degli scambi respiratori materno fetali che avviene di norma durante il travaglio, con conseguente ipossia; un altro termine con cui si indica la stessa condizione è asfissia intrapartum che può portare alla morte del neonato.
Al fine di uniformare il linguaggio utilizzato correntemente la Classificazione internazionale delle Malattie identifica come condizione di sofferenza fetale, la presenza di acidemia fetale metabolica escludendo, dalla definizione stessa, l’equilibeio acido base anomalo transitorio, le anomalie del ritmo e/o della frequenza cardiaca fetale e il liquido tinto di meconio.
Nel neonato asfittico, l’ipossia e l’ischemia cerebrale vanno di pari passo e si parla, pertanto, di danno ipossico ischemico. Una delle principali condizioni cliniche responsabile di danno cerebrale, da carenza di ossigeno, è proprio l’enecfalopatia ipossico ischemica.
L'encefalopatia ipossico ischemica e Malasanità da Parto
L’encefalopatia ipossico ischemica è titpica del neonato a termine, anche se in rari casi si può avere anche nei pretermine (se si verifica prima delle 35 settimane si parka di leucomalacia periventricolare) e il grado di ipossia è in diretta correlazione con l’area cerebrale danneggiata.
In presenza di modica ipossia sono colpiti principalmente i seni parasaggitali, mentre in caso di severa ipossia è colpita la regione talamica (ipotensione materna acuta, distocia da sproporzione feto pelvica, distacco di placenta, rottura dell’utero, prolasso di cordone, emorragia da placenta previa), con interessamento della sostanza grigia del cervello.
Anche una condizione di stroke in feti a termine (alterazioni piastrine, infezioni materne, ipertensione e/o ipotensione materna severa) può essere alla base di una encefalopatia ipossico ischemica, con azione mediata da diversi meccanismi fisiopatologici, principalmente legati alla chiusura dell’arteria cerebrale media e successiva alterazione del flusso sanguigno cerebrale, in risposta allo stesso stato neuro infiammatorio; proprio lo stato neuro infiammatorio, per effetto di mediatori dell’infiammazione post ischemia, nello stroke progressivo è responsabile del danno cerebrale da alterazioni della barriear emato cererale.
Diagnosi
La diagnosi ha notevoli implicazioni medico legali: ora descriviamo i principali dati obiettivi delle metodiche strumenatli e come le stesse possano essere messe in correlazione tra loro e con i dati clinici. La maggior parte dei procedimenti giudiziari è incentrata sull’interpretazione di tali dati ed è, quindi, opportuno approfondire il loro reale ed effettivo significato e valore nel contesto forense.
Il colore del liquido amniotico è normalmente limpido; viene detto meconiale quando è verde scuro, denso e / o con tracce di meconio, mentre è definito tinro quando varia tra il verde chiaro e il marroncino.. Con il termine di meconio si intendono le feci prodotte dal feto, che sono di colore nero verdastro a causa del contenuto in biliverdina; di norma sono emesse dopo il parto. E’ abbastanza comune ritrovare meconio nel liquido amniotico, soprattutto in caso di gravidanza a termine e / o post termine.
Ci sono tre prevalenti teorie sulla modalità di passaggio di meconio nel liquido amniotico;
- il passaggio di meconio potrebbe dipendere dalla maturazione del tratto gastro intestinale fetale e questo potrebbe spiegare l suo frequente riscontro nella gravidanza a termine;
- il suo rilascio intrauterino potrebbe dipendere da un processo patologico (distress fetale, ipossia, infezione);
- è stata ipotizzata anche un’altra teoria, secondo la quale, in presenza di ipossia fetale, sarebbe ridotta la clearance del meconio per una indefinita disfunzione placentare e non tanto un incremento del suo rilascio.
L’emissione del meconio prima del parto potrebbe avvenire per un episodio di sofferenza fetale, in genere transitorio ma dal momento che nell’ambito di 24 ore avviene un ricambio totale di liquido amniotico, il suo colore è caratteristicamente più sbiadito. Pertanto un liquido tinto potrebbe essere espressione di una sofferenza pregressa poi risolta, mentre la presenza di un liquido francamente meconiale starebbe a indicare una sofferenza che potrebbe essere in atto e / o avvenuta nelle ore precedenti rispetto al momento dell’osservatorio e poi regredita medico legale .
Pontonnier ha riscontrato un liquido meconiale solamente in un terzo delle acidosi fetali e di contro solo un 20% di acidosi fetali in caso di liquido meconiale.
La cardiotocografia rappresenta uno dei metodi più utilizzati per la valutazione del benessere fetale durante il travaglio, ma presenta in realtà molti limiti, con una elevatissima percentuale di falsi positivi e minore percentuale di falsi negativi.
Nonostante ciò sia ampiamente riconosciuto, ancora oggi sono numerosi i procedimenti giudiziari che si basano sulla valutazione della cardiotocografia intrapartum.
Studio Medico Legale della Dott.ssa Lucia Gargiulo Corso Vercelli 7 Milano
