Cosa si intende per parto distocico?
Con il termine distocia si intende un travaglio anormale o difficoltoso; la distocia può essere provocata da anomalie dell`apparato genitale, alterazioni della contrazione uterina, malattie del nascituro o, con una notevole frequenza, fattori psichici. Difficoltà che ostacola o impedisce il normale svolgimento del parto.
La distocia rappresenta una emergenza ostetrica che può causare danni al feto. I danni al feto possono essere di natura meccanica, ad esempio lesioni di trazione di strutture nervose, oppure un danno da ipossia cerebrale che può anche arrivare a determinare la morte del neonato.
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Malasanità: non è infrequente che anche di fronte a manovre ostetriche corrette si possano verificare delle complicanze per il neonato e per la mamma.
Qualora si verifichino queste complicanze si rende opportuna una verifica delle modalità di disimpegno del bambino, ossia una valutazione sulla corretta esecuzione delle manovre ostetriche per valutare se vi siano gli estremi per una responsabilità medica da errore medico nell'intervento in sala parto.
La domanda a cui l'esperto è chiamato a valutare la vicenda nel suo complesso sarà la seguente: il danno riportato dal neonato o dalla mamma è il risultato della complicanza non prevedibile e legata solo alla distocia di spalla ovvero è conseguenza di un errore medico e quindi si può inquadrare in un caso di malasanità?
Può in ultima analisi verificarsi il caso in cui il danno riportato dal bambino o dalla mamma sia stato aggravato dalla responsabilità della struttura sanitaria e quindi dai sanitari che hanno assistito al parto, ossia che al danno derivante dalla distocia di spalla si sia aggiunto un danno da errore medico (malasanità).
Distocia: origini e tipologie
Può avere origine materna o fetale. Queste difficoltà del parto sono legate a un’anomalia della madre.
Le distocie cervicali, che riguardano il collo uterino, traggono origine da una rigidità in genere ricollegabile ad anomalie della contrazione dell’utero, dalla mancata apertura del collo uterino o da una stenosi (restringimento) cicatriziale dovuta a cauterizzazione o precedente intervento chirurgico.
Le distocie dinamiche sono dovute ad anomalie della contrattilità uterina: quando le contrazioni sono troppo deboli la diminuzione del tono muscolare le priva di ampiezza o le rende troppo distanti l’una dall’altra, fenomeno che provoca inerzia (o atonia) dell’organo. La perfusione di ossitocina ristabilisce la regolarità e l’intensità delle contrazioni uterine. Qualora viceversa queste ultime siano eccessive, l’aumento del tono muscolare le rende ancora più forti.Tale fenomeno è osservabile in presenza di un ostacolo che impedisce la progressione naturale del feto e può far decidere per un parto cesareo.
L’aumento delle contrazioni può avvenire spontaneamente durante il travaglio, ma anche essere provocato dalla somministrazione di ossitocina, nell’induzione artificiale del parto. Le distocie da ostacolo sono dovute sia alla presenza nel piccolo bacino di una cisti ovarica o un fibroma davanti al feto, che ne impedisce la discesa, sia all’inserzione bassa della placenta (placenta previa) che interferisce con l’espulsione. Le distocie ossee sono ricollegabili alla forma anomala del bacino materno o alle sue ridotte dimensioni. Sono prevedibili sin dall’inizio della gravidanza mediante lo studio degli antecedenti, l’esame clinico e le misurazioni del bacino, i cui risultati vengono ulteriormente precisati dalla radiopelvimetria. Talvolta il problema osseo è così evidente da rendere necessaria l’esecuzione del cesareo senza neppure aspettare il travaglio. Se invece è di minore entità, la prognosi non è prevedibile durante la gravidanza e occorre attendere il parto; in tal caso un breve periodo di osservazione (prove di travaglio) può essere decisivo per stabilire la linea da tenere. Le distocie delle parti molli dipendono da ostacoli vaginali (stenosi, vaginismo, cisti) o perineali (vulva troppo stretta, esiti cicat riziali di ustioni estese). In questi casi, l’episiotomia allarga l’orifizio e permette il passaggio del bambino. Queste distocie, riconducibili ad alcune presentazioni del feto, possono essere relative (presentazione podalica nella prim ipara o presentazione di faccia) o assolute (presentazioni con la fronte o la spalla). Spetta al medico valutare se il parto può aver luogo per via naturale o se occorre praticare il cesareo.
Anche un feto di notevoli dimensioni può rendere il parto difficoltoso. Le dimensioni eccessive possono essere globali o localizzate (idrocefalo, tumori del collo e della regione sacrococcigea, spalle troppo larghe). In questo caso è sempre necessario il taglio cesareo.
Distocia: fattori responsabili e tipologie
Quattro elementi sono implicati nell’efficacia del travaglio: la potenza, il canale del parto, il nascituro e la psiche della partoriente. Nessuno di questi fattori opera indipendentemente dagli altri.
L’inerzia uterina
La distocia in cui viene compromessa la potenza dipende da una disfunzione uterina: di solito la potenza è minore di quella che sarebbe necessaria per espletare il parto, in rari casi può essere eccessiva. Questo tipo di distocia implica una insufficienza della parte muscolare della parete uterina chiamata miometrio: si parla di inerzia uterina. La causa dell’inerzia uterina è sconosciuta. Si verifica, di regola, nei travagli che durano oltre le 12 ore. C’è una caratteristica relazione fra questo tipo di distocia e la disidratazione (perdita eccessiva di acqua) della partoriente. Anche la donna che manifesta un’eccessiva paura può essere candidata a questo tipo di travagli, che può essere favorito anche da un’infezione uterina preesistente.
La sproporzione feto-pelvica
Il secondo tipo di distocia analizzata è quella dovuta a sproporzione feto-pelvica. Deriva da anormalità di posizione, di presentazione o di sviluppo del bambino. Fra queste condizioni si possono annoverare la presentazione di fronte, di faccia, di podice (cioè invece di presentare la testa verso la vagina il bimbo presenta le natiche e le gambe), di spalle, trasversa o presentazioni più complesse. Un neonato di peso eccessivo (specie se superiore ai 5 Kg) può essere causa di questo travaglio anormale. Anche malformazioni fetali possono esserne all’origine: per esempio l’idrocefalo è caratterizzato da un accumulo, a causa di un ostacolo alla sua circolazione, del liquido cefalo-rachidiano, che circonda il cervello. Nel feto le ossa del cranio, che non sono saldate ma solo separate da tessuto fibroso, sotto la spinta del liquido si allontanano e la testa si ingrossa. Anche i tumori addominali del nascituro, come il neuroblastoma, possono essere alla base di una distocia feto-pelvica. A volte l’ostetrico interviene in questi casi con uno strumento chiamato forcipe, che consente di contenere la testa dei bambino fra le sue due branche e permette così di ruotarla. Se la testa del feto non è ancora impegnata si preferisce ricorrere invece al taglio cesareo.
Le anomalie del bacino
Altre volte la distocia può essere dovuta ad anomalie del canale del parto o del bacino: ci possono essere dei punti in cui il diametro è così stretto da non permettere il passaggio della testa del bambino (si fanno, infatti, delle misurazioni apposite, prima del parto, secondo una tecnica chiamata pelvimetria). In alcuni casi l’ostacolo all’espletamento di un parto normale può essere costituito da un fibromioma uterino (tumore benigno dell’utero), altre volte da un tumore del collo dell’utero o dell’ovaio o del rene, da restringimenti (congeniti o cicatriziali) della vagina.
Distocia: fattori psicologici
L’ultima considerazione, importante perchè si tratta di un’evenienza frequente, è che una partoriente spaventata ed impreparata non riuscirà facilmente a collaborare allo svolgimento di un parto normale. Per prevenire questi casi di distocia legati a fattori psichici è importante un’adeguata preparazione della futura madre al momento del parto. A questo scopo sono particolarmente utili i corsi di preparazione al parto in cui vengono spiegati alla gestante tutti i fenomeni che si susseguono durante il parto, e le vengono insegnate utili tecniche di rilassamento. Durante il travaglio, infatti, concentrarsi sui movimenti respiratori, inspirando ed espirando a fondo, può aiutare a percepire meno i dolori provocati dalle doglie, mentre nell’ultima fase del travaglio una respirazione rapida e superficiale aiuta la partoriente a non sentire il desiderio di spingere prima che la dilatazione del collo sia completa. Durante i corsi di preparazione vengono anche insegnati dei semplici esercizi di ginnastica, per irrobustire la muscolatura addominale, e viene spiegato alla partoriente come contribuire nel modo migliore alla nascita del bambino. Questa semplice preparazione psicologica e fisica è di solito sufficiente a ridurre la paura del parto: in questo modo, non solo sarà molto ridotto il rischio di un parto distocico, ma lo stesso periodo del travaglio sarà notevolmente doloroso, perchè i dolori del parto sono considerevolmente amplificati dalla paura e dalla tensione nervosa.
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