I nervi sono strutture delicate. I nervi non corrispondono esattamente al paragone che solitamente viene fatto con dei cavi elettrici. In realtà sono simili a dei tubi flessibili con membrane permeabili che continuamente pompano ioni all’interno e all’esterno del tubo flessibile. L’azione di pompa degli ioni permette d’avere la membrana carica elettricamente e quindi pronta a trasmettere un segnale da un nervo all’altro.

Molti nervi sono avvolti da una guaina formata da mielina che possiamo paragonare al rivestimento plastico che isola i cavi elettrici.

La struttura della membrana del nervo è fragile e può essere danneggiata dalla compressione, retrazione, stiramento, infiammazione e anche da un’infezione. Quando la membrana è danneggiata, si possono avere due tipi di problemi. Può comparire un blocco della trasmissione e quindi il segnale non può andare distalmente al nervo con conseguente perdita della forza muscolare se il blocco è a livello di un nervo motore, o una diminuzione della sensibilità cutanea nel caso di blocco di un nervo sensitivo. Un altro problema causato dal danno è che il nervo può trasmettere segnali non necessari dovuti all’alterazione della membrana. Questo è simile a un corto circuito. Il danno del nervo può mandare falsi messaggi al cervello mediante la depolarizzazione a livello dell’alterazione della membrana. Per esempio, un segnale doloroso può essere inviato al cervello senza un reale danno di qualsiasi parte di tessuto collegato al nervo. Questo è definito come dolore neuropatico.

I nervi periferici escono dalla colonna vertebrale e prendono contatto con i muscoli, i tendini e le articolazioni dei quattro arti. Un nervo può essere danneggiato semplicemente quando, a seguito di una caduta o di una scivolata, gli arti vengono iperestesi provocando uno stiramento del nervo oltre la sua normale lunghezza. I nervi hanno una conformazione anatomica che permette di resistere allo stiramento ma entro determinati limiti. Anche la comparsa di fibrosi o di tessuto cicatriziale attorno al nervo può bloccare la trasmissione del segnale. Il nervo può essere stirato quando, per correggere le deformità della colonna vertebrale come la scoliosi o l’ipercifosi durante l’intervento chirurgico, la colonna vertebrale è riportata nell’allineamento normale. Raramente, la semplice retrazione del nervo può causare dolori o disfunzioni e dipende da quanto è delicato il nervo in quel momento. La manipolazione dei nervi è parte della procedura chirurgica e generalmente i nervi tollerano la retrazione abbastanza bene. In realtà i nervi hanno una struttura anatomica in grado di essere stirati per almeno 1,2 cm rispetto alla posizione di riposo. Infatti, lo stiramento del nervo è compatibile con l’aumentata tensione che si verifica nei normali movimenti degli arti e non ha implicazioni patologiche.

Un nervo danneggiato da una compressione, le cause più frequenti sono l’ernia discale o uno sperone osseo, può non recuperare completamente anche dopo l’intervento chirurgico di decompressione del nervo. Il nervo può rimane danneggiato anche se la manipolazione chirurgica è meticolosa e molto attenta. Il danno del nervo può guarire rapidamente o, nei casi meno fortunati, causare sintomi per lunghi periodi di tempo.

La strumentazione spinale (viti, barre, uncini, gabbiette) può causare irritazione o un danno del nervo. Il nervo decorre sotto i peduncoli vertebrali di entrambi i lati. Le viti sono generalmente posizionate nei peduncoli vertebrali per ottenere il controllo della posizione della vertebra e immobilizzare il segmento della colonna vertebrale. Le viti sono posizionate mediante controllo radiologico intraoperatorio. I dati della letteratura riportano che sino a un 20% di viti non sono perfettamente all’interno del peduncolo ma, solo nel 5% dei casi devono essere riposizionate perché sintomatiche perché provocano un danno diretto sulla radice nervosa.

Il midollo spinale è una struttura molto delicata e facilmente danneggiabile. La chirurgia del rachide cervicale deve essere molto precisa e specifica. In alcuni pazienti che hanno un canale vertebrale molto ristretto, la cosiddetta stenosi del canale, durante l’apertura del canale per effettuare la decompressione può comparire un danno nel midollo spinale. Le procedure chirurgiche chiamate laminectomia e lamino plastica sono effettuate nei casi di severi restringimenti del canale vertebrale e portano a un’apertura posteriore del canale vertebrale creando spazio per il midollo spinale che è decompresso e si sposta posteriormente. Lo spostamento midollare comporta lo stiramento della radice nervosa di C5 e causare un temporaneo, o raramente permanente, disfunzione di queste radici con deficit di forza e/o disturbi della sensibilità agli arti superiori.

Dura madre, aracnoide e pia madre

Ci sono tre membrane che circondano il midollo spinale e i nervi. Dall’esterno verso l’interno sono: la dura madre, l’aracnoide e la pia madre. La dura madre contiene il liquido cefalorachidiano, nervi e midollo spinale, in base al livello del rachide considerato. La pia madre è aderente alle strutture nervose. L’aracnoide ricopre i nervi è può essere paragonata a un indumento che ricopre il nostro corpo. L’aracnoide è formata da centinaia di strutture simili a piccole ragnatele che sono attorno alle strutture nervose.

L’aracnoidite è un’infiammazione dell’aracnoide con la comparsa di cicatrici a livello delle rete di piccole ragnatele che provoca la contrazione e l'unione dei nervi raggruppandoli tra loro. Questo diminuisce l’esposizione del nervo al liquido cefalorachidiano, danneggia i piccoli vasi ematici che nutrono il nervo, riduce l’escursione e il movimento del nervo. Un nervo senza cicatrice all’interno del canale è stirato sino a 2,5 cm quando l’arto inferiore è flesso o esteso. Se il nervo è ancorato dalla cicatrice non può essere stirato e la tensione del nervo può causare sintomi. L’aracnoidite può raramente presentarsi nella chirurgia del rachide lombare. E’ interessante sapere che molte persone con questa patologia, come per molte altre patologie del rachide, non svilupperanno mai sintomi.

 La dura è una sottile membrana che ricopre le radici nervose e il midollo spinale e contiene il liquido cefalorachidiano. Durante la chirurgia del rachide, esiste la possibilità che vi sia, per diverse ragioni, una lacerazione durale. La più frequente delle cause è la rimozione di materiale quali osso, legamento, cisti o materiale discale che è attaccato o cicatrizzato alla dura. La frequenza della lacerazione durale aumenta se si eseguono interventi nelle sedi di cicatrici dovute a precedenti interventi chirurgici. La lacerazione durale è una complicanza relativamente minore della chirurgia del rachide e raramente causa problemi per lunghi periodi. Se la lacerazione è visibile durante l’intervento chirurgico, è suturata o sigillata. Se la lacerazione della dura è ampia i nervi vengono esposti. L’esposizione dei nervi dal sacco durale e la manipolazione dei nervi per permettere la riparazione della dura può causare danni ai nervi e/o aracnoidite. Se è presente una piccola fessurazione non visibile all’atto chirurgico la lesione della dura può formarsi anche nel postoperatorio.

Sintomi della lesione durale

Frequente è il mal di testa posizionale con peggioramento in piedi e diminuzione o scomparsa rimanendo stesi a letto. L’intensità del mal di testa varia da lieve a severa. La localizzazione frequente è frontale ma può essere riferita anche a livello nucale o semplicemente diffusa a tutto il capo. Altri sintomi comuni sono nausea, vertigini, suoni nelle orecchie, sensazione di malessere o affaticamento. L’esame fisico del paziente può rilevare un rigonfiamento in sede di ferita chirurgica. 

Trattamento lesione dura madre

Di solito la lesione durale è riscontrabile immediatamente quando avviene. In rari casi una lesione durale può presentarsi nel periodo postoperatorio pur non essendo stata riscontrata nell’atto chirurgico. In seguito alla lesione della dura madre vi è fuoriuscita di liquido cefalorachidiano che solitamente si può quantificare in alcuni cc, ma dipende anche dall’estensione della lacerazione durale. Comunque la quantità di liquido cefalorachidiano totale prodotto in un giorno è di circa 500 cc per cui solo una piccola porzione è persa nella lacerazione della dura madre. Dopo l’intervento chirurgico con lacerazione durale è raccomandato un riposo a letto per almeno 24 ore che permette una diminuzione della pressione all’interno della dura e favorisce il processo di guarigione riducendo i sintomi. Se nonostante la riparazione della lacerazione durale durante l‘intervento chirurgico, il passaggio di liquido cefalorachidiano persiste (fistola liquorale) possono essere eseguiti altri trattamenti quali il blood patch e il posizionamento di un catetere per il drenaggio liquorale. Il blood patch consiste nel prelevare sangue venoso dall’avambraccio e iniettarlo nello spazio sopra il canale vertebrale con lo scopo di creare un coagulo con funzione di “benda” che impedisca la fuoriuscita di liquor cefalorachidiano. Il drenaggio del liquido cefalorachidiano ha lo scopo di diminuire la quantità di liquido a livello della lacerazione durale per favorire la guarigione. In rari casi può essere necessario considerare il reintervento.

Studio Medico Legale a Milano - Corso Vercelli 7 - Dott.ssa Lucia Gargiulo