I nervi sono strutture delicate. I nervi non corrispondono esattamente al paragone che solitamente viene fatto con dei cavi elettrici. In realtà sono simili a dei tubi flessibili con membrane permeabili che continuamente pompano ioni all’interno e all’esterno del tubo flessibile. L’azione di pompa degli ioni permette d’avere la membrana carica elettricamente e quindi pronta a trasmettere un segnale da un nervo all’altro.

Molti nervi sono avvolti da una guaina formata da mielina che possiamo paragonare al rivestimento plastico che isola i cavi elettrici.

La struttura della membrana del nervo è fragile e può essere danneggiata dalla compressione, retrazione, stiramento, infiammazione e anche da un’infezione. Quando la membrana è danneggiata, si possono avere due tipi di problemi. Può comparire un blocco della trasmissione e quindi il segnale non può andare distalmente al nervo con conseguente perdita della forza muscolare se il blocco è a livello di un nervo motore, o una diminuzione della sensibilità cutanea nel caso di blocco di un nervo sensitivo. Un altro problema causato dal danno è che il nervo può trasmettere segnali non necessari dovuti all’alterazione della membrana. Questo è simile a un corto circuito. Il danno del nervo può mandare falsi messaggi al cervello mediante la depolarizzazione a livello dell’alterazione della membrana. Per esempio, un segnale doloroso può essere inviato al cervello senza un reale danno di qualsiasi parte di tessuto collegato al nervo. Questo è definito come dolore neuropatico.

I nervi periferici escono dalla colonna vertebrale e prendono contatto con i muscoli, i tendini e le articolazioni dei quattro arti. Un nervo può essere danneggiato semplicemente quando, a seguito di una caduta o di una scivolata, gli arti vengono iperestesi provocando uno stiramento del nervo oltre la sua normale lunghezza. I nervi hanno una conformazione anatomica che permette di resistere allo stiramento ma entro determinati limiti. Anche la comparsa di fibrosi o di tessuto cicatriziale attorno al nervo può bloccare la trasmissione del segnale. Il nervo può essere stirato quando, per correggere le deformità della colonna vertebrale come la scoliosi o l’ipercifosi durante l’intervento chirurgico, la colonna vertebrale è riportata nell’allineamento normale. Raramente, la semplice retrazione del nervo può causare dolori o disfunzioni e dipende da quanto è delicato il nervo in quel momento. La manipolazione dei nervi è parte della procedura chirurgica e generalmente i nervi tollerano la retrazione abbastanza bene. In realtà i nervi hanno una struttura anatomica in grado di essere stirati per almeno 1,2 cm rispetto alla posizione di riposo. Infatti, lo stiramento del nervo è compatibile con l’aumentata tensione che si verifica nei normali movimenti degli arti e non ha implicazioni patologiche.

Un nervo danneggiato da una compressione, le cause più frequenti sono l’ernia discale o uno sperone osseo, può non recuperare completamente anche dopo l’intervento chirurgico di decompressione del nervo. Il nervo può rimane danneggiato anche se la manipolazione chirurgica è meticolosa e molto attenta. Il danno del nervo può guarire rapidamente o, nei casi meno fortunati, causare sintomi per lunghi periodi di tempo.

La strumentazione spinale (viti, barre, uncini, gabbiette) può causare irritazione o un danno del nervo. Il nervo decorre sotto i peduncoli vertebrali di entrambi i lati. Le viti sono generalmente posizionate nei peduncoli vertebrali per ottenere il controllo della posizione della vertebra e immobilizzare il segmento della colonna vertebrale. Le viti sono posizionate mediante controllo radiologico intraoperatorio. I dati della letteratura riportano che sino a un 20% di viti non sono perfettamente all’interno del peduncolo ma, solo nel 5% dei casi devono essere riposizionate perché sintomatiche perché provocano un danno diretto sulla radice nervosa.

Il midollo spinale è una struttura molto delicata e facilmente danneggiabile. La chirurgia del rachide cervicale deve essere molto precisa e specifica. In alcuni pazienti che hanno un canale vertebrale molto ristretto, la cosiddetta stenosi del canale, durante l’apertura del canale per effettuare la decompressione può comparire un danno nel midollo spinale. Le procedure chirurgiche chiamate laminectomia e lamino plastica sono effettuate nei casi di severi restringimenti del canale vertebrale e portano a un’apertura posteriore del canale vertebrale creando spazio per il midollo spinale che è decompresso e si sposta posteriormente. Lo spostamento midollare comporta lo stiramento della radice nervosa di C5 e causare un temporaneo, o raramente permanente, disfunzione di queste radici con deficit di forza e/o disturbi della sensibilità agli arti superiori.

Dura madre, aracnoide e pia madre

Ci sono tre membrane che circondano il midollo spinale e i nervi. Dall’esterno verso l’interno sono: la dura madre, l’aracnoide e la pia madre. La dura madre contiene il liquido cefalorachidiano, nervi e midollo spinale, in base al livello del rachide considerato. La pia madre è aderente alle strutture nervose. L’aracnoide ricopre i nervi è può essere paragonata a un indumento che ricopre il nostro corpo. L’aracnoide è formata da centinaia di strutture simili a piccole ragnatele che sono attorno alle strutture nervose.

L’aracnoidite è un’infiammazione dell’aracnoide con la comparsa di cicatrici a livello delle rete di piccole ragnatele che provoca la contrazione e l'unione dei nervi raggruppandoli tra loro. Questo diminuisce l’esposizione del nervo al liquido cefalorachidiano, danneggia i piccoli vasi ematici che nutrono il nervo, riduce l’escursione e il movimento del nervo. Un nervo senza cicatrice all’interno del canale è stirato sino a 2,5 cm quando l’arto inferiore è flesso o esteso. Se il nervo è ancorato dalla cicatrice non può essere stirato e la tensione del nervo può causare sintomi. L’aracnoidite può raramente presentarsi nella chirurgia del rachide lombare. E’ interessante sapere che molte persone con questa patologia, come per molte altre patologie del rachide, non svilupperanno mai sintomi.

 La dura è una sottile membrana che ricopre le radici nervose e il midollo spinale e contiene il liquido cefalorachidiano. Durante la chirurgia del rachide, esiste la possibilità che vi sia, per diverse ragioni, una lacerazione durale. La più frequente delle cause è la rimozione di materiale quali osso, legamento, cisti o materiale discale che è attaccato o cicatrizzato alla dura. La frequenza della lacerazione durale aumenta se si eseguono interventi nelle sedi di cicatrici dovute a precedenti interventi chirurgici. La lacerazione durale è una complicanza relativamente minore della chirurgia del rachide e raramente causa problemi per lunghi periodi. Se la lacerazione è visibile durante l’intervento chirurgico, è suturata o sigillata. Se la lacerazione della dura è ampia i nervi vengono esposti. L’esposizione dei nervi dal sacco durale e la manipolazione dei nervi per permettere la riparazione della dura può causare danni ai nervi e/o aracnoidite. Se è presente una piccola fessurazione non visibile all’atto chirurgico la lesione della dura può formarsi anche nel postoperatorio.

Sintomi della lesione durale

Frequente è il mal di testa posizionale con peggioramento in piedi e diminuzione o scomparsa rimanendo stesi a letto. L’intensità del mal di testa varia da lieve a severa. La localizzazione frequente è frontale ma può essere riferita anche a livello nucale o semplicemente diffusa a tutto il capo. Altri sintomi comuni sono nausea, vertigini, suoni nelle orecchie, sensazione di malessere o affaticamento. L’esame fisico del paziente può rilevare un rigonfiamento in sede di ferita chirurgica. 

Trattamento lesione dura madre

Di solito la lesione durale è riscontrabile immediatamente quando avviene. In rari casi una lesione durale può presentarsi nel periodo postoperatorio pur non essendo stata riscontrata nell’atto chirurgico. In seguito alla lesione della dura madre vi è fuoriuscita di liquido cefalorachidiano che solitamente si può quantificare in alcuni cc, ma dipende anche dall’estensione della lacerazione durale. Comunque la quantità di liquido cefalorachidiano totale prodotto in un giorno è di circa 500 cc per cui solo una piccola porzione è persa nella lacerazione della dura madre. Dopo l’intervento chirurgico con lacerazione durale è raccomandato un riposo a letto per almeno 24 ore che permette una diminuzione della pressione all’interno della dura e favorisce il processo di guarigione riducendo i sintomi. Se nonostante la riparazione della lacerazione durale durante l‘intervento chirurgico, il passaggio di liquido cefalorachidiano persiste (fistola liquorale) possono essere eseguiti altri trattamenti quali il blood patch e il posizionamento di un catetere per il drenaggio liquorale. Il blood patch consiste nel prelevare sangue venoso dall’avambraccio e iniettarlo nello spazio sopra il canale vertebrale con lo scopo di creare un coagulo con funzione di “benda” che impedisca la fuoriuscita di liquor cefalorachidiano. Il drenaggio del liquido cefalorachidiano ha lo scopo di diminuire la quantità di liquido a livello della lacerazione durale per favorire la guarigione. In rari casi può essere necessario considerare il reintervento.

Ricapitolondo....

La dura madre è la meninge più esterna di encefalo e midollo spinale.

Essa, infatti, è la meninge interposta tra la superficie interna delle ossa di cranio e colonna vertebrale, e l'aracnoide, che è la meninge intermedia.

Spessa e resistente, la dura madre è costituita da un tessuto connettivale fibroso ricco in collagene e elastina, e che comprende anche una componente di cellule piatte, fondamentali a rendere la stessa dura madre una struttura impermeabile al passaggio del liquor cefalorachidiano.

La dura madre è l'unica delle 3 meningi a essere irrorata e innervata in modo significativo.

Con il supporto delle altre due meningi sottostanti, la dura madre ha il compito di proteggere l'encefalo e il midollo spinale.

La dura madre può essere oggetto di varie condizioni mediche (tra cui la meningite, l'ematoma epidurale ecc.) e procedure diagnostiche/terapeutiche (puntura lombare e anestesia epidurale).

Breve ripasso delle Meningi

Le meningi sono i 3 foglietti (o membrane) di tessuto connettivo fibroso, disposti uno sopra l'altro, che tappezzano l'interno di scatola cranica e canale vertebrale (o canale spinale), e che al tempo stesso rivestono con finalità protettive la superficie esterna di encefalo e midollo spinale, ossia i due organi costituenti il cosiddetto sistema nervoso centrale.

Dalla più esterna alla più interna, le 3 meningi sono: dura madre, aracnoide (o madre aracnoide) e pia madre.

Cos'è la Dura Madre?

La dura madre è la meninge più esterna.

La dura madre, quindi, è il primo dei 3 foglietti di tessuto connettivo fibroso che tappezzano l'interno della scatola cranica e del canale spinale, e proteggono i sottostanti encefalo e midollo spinale.

Anatomia

In quanto meninge più esterna, la dura madre confina, sul fronte esterno, con le ossa del cranio (nell'encefalo) e le vertebre (nel midollo spinale), e, sul fronte interno, con l'aracnoide, ossia la meninge intermedia.

La dura madre è spessa e resistente, il che la distingue dall'aracnoide e la pia madre, le quali sono invece sottili e delicate.

La dura madre dell'encefalo presenta alcune sostanziali differenze dalla dura madre del midollo spinale; le caratteristiche della dura madre encefalica e di quella del midollo spinale saranno oggetto di trattazione nelle successive tre sezioni di questo articolo.

Dura Madre dell’Encefalo (o Dura Madre Encefalica)

La dura madre dell'encefalo (o dura madre encefalica) è una meninge a doppio strato (bi-lamellare), in cui lo strato esterno funge da rivestimento della superficie interna del cranio ("strato endostale" o "dura madre periostale"), mentre lo strato interno agisce da membrana di rivestimento della sottostante aracnoide ("strato meningeo" o "dura madre meningea").

La dura madre encefalica circonda, offrendo loro sostegno, i cosiddetti seni durali, ossia i vasi venosi destinati a indirizzare al cuore il sangue povero di ossigeno in uscita dall'encefalo e dal cranio.

La dura madre dell'encefalo, inoltre, presenta una serie di pieghe caratteristiche, chiamate pieghe di riflessioni, le quali derivano dall'adattamento dello strato meningeo ai tipici solchi e cavità dell'encefalo; in numero di 4, queste pieghe di riflessione sono:

La falce cerebrale (o grande falce). È la piega di riflessione della dura madre encefalica che s'interpone tra i due emisferi cerebrali; decorre dall'osso frontale all'occipitale.

Il tentorio del cervelletto (o tentorio cerebellare). Simile a una mezzaluna, è la piega di riflessione della dura madre encefalica che separa i lobi occipitali del cervello dal cervelletto.

La falce cerebellare (o falce del cervelletto). È la piega di riflessione della dura madre encefalica che separa i due emisferi del cervelletto; risiede al di sotto del tentorio cerebellare.

Il diaframmare sellare (o diaframma della sella turcica). È la piega di riflessione della dura madre encefalica che copre la ghiandola pituitaria (ipofisi) e la sella turcica.

Dura Madre del Midollo Spinale (o Sacco Durale)

Meglio conosciuta come sacco durale, la dura madre del midollo spinale è una membrana monostrato, di aspetto cilindrico, posta in continuità con la dura madre dell'encefalo.

Con origine a livello della fossa cranica posteriore, esattamente dove inizia anche il midollo spinale in esso contenuto, il sacco durale segue un percorso verso il basso, che lo porta ad attraversare il forame magno (o foro occipitale) e, una volta imboccato il canale spinale, a estendersi fino alla seconda vertebra sacrale (S2); è doveroso segnalare che, terminando a questo livello (seconda vertebra sacrale), il sacco durale avvolge non solo il midollo spinale, ma anche la continuità di quest'ultimo, ossia la cosiddetta cauda equina: il midollo spinale, infatti, conclude il proprio percorso a cavallo tra la I e la II vertebra lombare (L1-L2); dopodiché ha inizio la cauda equina, la quale non è altro che il raggruppamento delle ultime 10 paia di nervi spinali (le ultime 4 paia di nervi spinali lombari, tutte le 5 paia di nervi spinali sacrali e l'unico paio di nervi spinali coccigei)

Per l'intera sua estensione all'interno del canale vertebrale, la dura madre del midollo spinale non aderisce mai veramente alla parete dei fori vertebrali, ma si tiene a una distanza tale da generare uno spazio vuoto molto importante, il cui nome è spazio epidurale o spazio peridurale; nello spazio epidurale, prende posto del tessuto adiposo e ci sono le arterie e le vene destinate, le prime, a nutrire il midollo spinale con sangue ricco di ossigeno e, le seconde, a indirizzare verso il cuore il sangue povero di ossigeno, che è circolato nel midollo spinale.

Infine, in corrispondenza di dove emergono i nervi spinali dal midollo spinale, il sacco durale presenta delle caratteristiche perforazioni, le quali servono a consentire il passaggio degli stessi nervi spinali che sono diretti ai fori intervertebrali.

Per approfondire:

Sacco Durale: Cos'è nei dettagli

Punti salienti dell'anatomia della dura madre del midollo spinale:

La dura madre del midollo spinale (o sacco durale) è, di fatto, un prolungamento della dura madre encefalica;

Il sacco durale dà avvio al proprio decorso a livello del forame magno, nello stesso punto in cui origina il midollo spinale;

La dura madre del midollo spinale percorre il canale vertebrale fino alla II vertebra sacrale;

Fino alla II vertebra lombare, il sacco durale avvolge il midollo spinale; dalla II vertebra lombare in poi, sede in cui ha termine il midollo spinale, riveste la cauda equina.

Dura Madre Encefalica e Dura Madre del Midollo Spinale: le Differenze

Ecco un riassunto delle principali differenze tra dura madre encefalica e dura madre del midollo spinale:

Il sacco durale è una meninge monostrato; la dura madre encefalica, invece, è una meninge a doppio strato (bi-lamellare), in cui la strato esterno funge da rivestimento della superficie interna del cranio (e si chiama "strato endostale" o "dura madre periostale"), mentre lo strato interno agisce da rivestimento della superficie esterna dell'encefalo (e prende il nome di "strato meningeo" o "dura madre meningea");

La dura madre del midollo spinale è un cilindro senza particolarità di rilievo, eccezion fatta per le perforazioni riservate alla fuoriuscita dei nervi spinali; la dura madre encefalica, invece, presenta delle pieghe caratteristiche, chiamate pieghe di riflessione, che deriva dall'adattamento dello strato meningeo ai tipici solchi, circonvoluzioni e cavità di cervello e cervelletto.

Tra queste pieghe di riflessione della dura madre encefalica, rientrano: la falce cerebrale, il tentorio del cervelletto, la falce cerebellare e il diaframma sellare.

Mentre la dura madre encefalica aderisce alla parete interna del cranio, il sacco durale è separato dalla parete interna del canale spinale.

Dalla separazione tra sacco durale e parete interna del canale spinale deriva lo spazio epidurale, in cui prendono posto tessuto adiposo e vasi sanguigni.

Istologia

Esattamente come le altre meningi e sia nell'encefalo che nel midollo spinale, la dura madre è composta da un tessuto connettivale fibroso ricco in collagene ed elastica, e con un'importante componente di cellule piatte.

Questa particolare istologia – in particolare la presenza delle cellule piatte – garantisce alla dura madre la proprietà di impermeabilità necessaria per adempiere a sua funzione: impedire la fuoriuscita del liquor cefalorachidiano dalle meningi.

Irrorazione Sanguigna

Sia a livello dell'encefalo che del midollo spinale, la dura madre è l'unica delle 3 meningi a ricevere un apporto di sangue degno di nota (aracnoide e pia madre sono scarsamente irrorate).

Nei dettagli, a occuparsi dell'irrorazione sanguigna di dura madre e sacco durale sono:

 

L'arteria meningea media;

- Le cosiddette branche meningee delle arterie oftalmica, etmoidale anteriore ed etmoidale posteriore;

- Le branche meningee dell'arteria carotide interna;

- L'arteria meningea accessoria;

- L'arteria faringea ascendente;

- Le branche anteriore e posteriore dell'arteria meningea media;

- Le branche meningee dell'arteria vertebrale.

N.B: in anatomia, il termine branca identifica la ramificazione di un vaso sanguigno o un nervo.

L'arteria meningea media è una branca dell'arteria mascellare, uno dei due rami terminali dell'arteria carotide esterna (l'altra è l'arteria temporale superficiale).

Innervazione

Oltre a essere l'unica delle 3 meningi a ricevere un apporto sanguigno significativo, la dura madre è anche, sia a livello encefalico che spinale, l'unica meninge a godere di un'innervazione degna di nota.

Nello specifico, a innervare la dura madre encefalica sono le branche e le sottobranche del nervo trigemino; a innervare invece il sacco durale sono: il nervo seno-vertebrale e i cosiddetti plesso nervoso associato al legamento longitudinale posteriore e plesso nervoso associato alle branche radicolari delle arterie segmentali.

Funzione

Con il supporto delle altre due meningi sottostanti (aracnoide e pia madre), la dura madre, sia quella encefalica che quella del midollo spinale, ha il compito di proteggere il sistema nervoso centrale da insulti fisici (es: traumi al cranio, traumi alla colonna vertebrale ecc.) e da altre minacce che lo possono raggiungere tramite il sangue.

Sempre con l'aiuto delle altre due meningi, inoltre, la dura madre contribuisce al contenimento nello spazio subaracnoideo (spazio tra aracnoide e pia madre) del liquor cefalorachidiano (o liquor cefalorachidiano).

La capacità delle meningi di trattenere allora interno il liquor cefalorachidiano è frutto della loro istologia, che, come i lettori ricorderanno, prevede la presenza di un tessuto fibroso a cellule piatte impermeabile.

 

Patologie

La dura madre può essere vittima di diverse condizioni mediche; tra queste condizioni mediche, meritano una nota particolare:

La meningite. "Meningite" è il termine medico che indica l'infiammazione delle meningi.

Di norma, gli episodi di meningite sono su base infettiva, ossia sono dovuti a un'infezione.

Tra gli agenti infettivi capaci di causare la meningite, figurano batteri (es: Meningococco), virus (es: Enterovirus) e funghi (es: Cryptococcus neoformans).

Particolarmente pericolosa e temuta è la meningite di origine batterica, dovuta al meningococco; questa forma d'infiammazione delle meningi può portare avere conseguenze permanenti sull'individuo colpito e può anche essere causa di morte.

L'ematoma subdurale. L'ematoma subdurale è un versamento di sangue nello spazio compreso tra le meningi dura madre e aracnoide.

Nella maggior parte dei casi, gli episodi di ematoma subdurale sono il risultato di traumi cranici secondari a incidenti automobilistici, cadute da grandi altezze o aggressioni violente.

L'ematoma epidurale. Con ematoma epidurale, i medici intendono un versamento sanguigno nello spazio compreso tra la dura e l'adiacente struttura ossea.

Tra le principali cause di ematoma epidurale, figurano i traumi cranici successivi agli incidenti automobilistici.

Il meningioma. Il meningioma è un tipo di tumore al cervello, che trae origine dalla proliferazione incontrollata di una cellula delle meningi.

Dovuto a cause ancora poco conosciute, il meningioma è nel 90% dei casi un tumore di tipo benigno, a crescita lenta, e solo nel restante 10% dei casi un tumore a crescita rapida, di stampo maligno.

Le lesioni a carico dello strato connettivale che compone il sacco durale. Frutto di traumi alla colonna vertebrale o complicanze chirurgiche, le lesioni al sacco durale possono determinare la perdita del liquor cefalorachidiano.

Significato Clinico

La dura madre del midollo spinale ha un ruolo di una certa rilevanza anche in ambito clinico-diagnostico e clinico-terapeutico; il sacco durale, infatti, è coinvolto nell'esecuzione della cosiddetta puntura lombare e nella pratica di una tecnica anestetica nota come anestesia epidurale.

 

Puntura Lombare: Cos'è?

La puntura lombare consiste nel prelievo, tramite un ago apposito, di una quota del liquor cefalorachidiano contenuto nello spazio subaracnoideo del midollo spinale e nelle successivi analisi di laboratorio della quota suddetta.

La puntura lombare è un test fondamentale per rilevare la presenza di agenti infettivi nel midollo spinale (e nel sistema nervoso centrale in generale) e per capire se è in corso un'infiammazione locale.

La puntura lombare coinvolge la dura madre del midollo spinale, in quanto quest'ultima è la prima meninge a essere oggetto di perforazione, in occasione del prelievo.

Lo sapevi che…

In occasione della puntura lombare, il prelievo ha luogo a livello della cauda equina, in un punto di quest'ultima in cui risiede la cosiddetta cisterna lombare (di liquor cefalorachidiano).

Anestesia Epidurale: Cos'è?

L'anestesia epidurale (o anestesia peridurale) è un tipo di anestesia locale, che prevede l'iniezione di anestetici e analgesici nello spazio epidurale del midollo spinale, allo scopo di annullare la sensazione dolorosa nella parte inferiore della schiena e lungo entrambi gli arti inferiori.

L'anestesia epidurale coinvolge la dura madre del midollo spinale, perché comporta l'iniezione di anestetici e analgesici nello spazio compreso tra la stessa dura madre del midollo spinale e la parete ossea del canale spinale.

Studio Medico Legale a Milano - Corso Vercelli 7 - Dott.ssa Lucia Gargiulo