Lesione del plesso brachiale
La lesione del plesso brachiale avviene durante il parto per eccessiva trazione, per malposizione fetale, per sproporzione cefalopelvica, o per uso del forcipe.Smellie 1764 fu il primo ad individuare la paralisi dell'arto superiore quale risultato di traumi del plesso brachiale riportati durante il travaglio.
Duchenne 1872, Erb 1874 e Klumpke 1885 descrissero il meccanismo traumatico e la sede del danno nervoso riportandone la sintomatologia in associazione ai loro nomi.L'incidenza di questa patologia è andata diminuendo nel corso degli anni grazie al miglioramento delle tecniche ostetriche; Hardy ha riportato una incidenza dello 0,87% in 1000 nati nel 1981, dato decisamente inferiore rispetto a quello riportato da Adler e Patterson di 1,56% su 1000 nati del 1938.
La diagnosi
La diagnosi precoce dello stiramento del plesso brachiale nel neonato può essere posta in seguito all'evidenza clinica dell'immobilità del braccio interessato rispetto a quello sano, bisogna comunque ricordare la diagnosi differenziale con le possibili fratture della clavicola o dell'omero. In età più avanzata si può assistere a diversi gradi di guarigione, la diagnosi può essere fatta notando la residua deformità secondaria al deficit muscolare. Il braccio si presenta intraruotato, il gomito in leggera flessione e si ha una insufficenza della muscolatura scapolo-omerale.
Convenzionalmente le paralisi ostetriche si dividono in tre tipi a seconda degli autori che per primi la descrissero, per il diverso interessamento delle radici nervose.TIPO 1 : di Herb C4,C5,C6TIPO 2 : di Herb, Duchenne, Klumpke con interessamento dell'intero plessoTIPO 3 : di Klumpke C8,T1 Il tipo 1 di Herb è quattro volte più comune delle altre forme del tipo 1 l'arto appare addotto e intraruotato mentre la spalla è contratta con perdita dell'estensione del gomito.
Sono in questo caso interessati i muscoli deltoide, sovraspinoso, brachioradiale ed i flessori del gomito. Esistono casi più sfumati nei quali si ha solo l'interessamento del nervo soprascapolare con un deficit solo del sopra e sottospinato.Nel tipo 2 con interessamento dell'intero plesso si ha un deficit sia delle radici motorie che sensitive di questo arto che appare flaccido.Viene però risparmiata la zona mediale per la supplenza del nervo intercostale.Nel terzo tipo si ha paralisi dei muscoli intrinseci della mano, del polso e associata sindrome di Claude Bernard Horner con miosi ptosi ed enoftalmo.
Il decorso
Il decorso della paralisi dipende dal grado di danno che si è sviluppato sui nervi. Possiamo avere una neuroprassia temporanea dovuta a emorragia o edema nella guaina nervosa con ripresa spontanea durante il primo mese di vita. L'axonotmesi può guarire con ricrescita assonica a valle la quale può proseguire per oltre due anni con ripresa progressiva ( circa 1 mm die).Nella neurotmesi la prognosi è sfavorevole. In genere i danni più prossimali hanno esiti migliori. Se non viene attuato nessun trattamento si manifesta rapidamente la comparsa di deformità fissa con adduzione ed intrarotazione della spalla. Una complicanza tardiva può essere la lussazione posteriore di spalla dovuta secondo alcuni autori all'uso improprio dei tutori in abduzione, Fairbank 1913 o alla mobilizzazione forzata della spalla Wickstrome, Haslam Hutchinson 1955 . Altra sequela è quella descritta da Aitken 1952 con lussazione o sublussazione della testa radiale.
La prognosi
La prognosi dello stiramento del plesso brachiale nell' 80% dei casi ha esito favorevole con guarigione durante il primo anno. Il trattamento classico che si eseguiva in passato era rappresentato da immobilizzazione della spalla in abduzione ed extrarotazione per molte settimane con lo scopo di correggere la deformità.
Questo trattamento causava però spesso la lussazione della spalla come riportato da Blount 1955 . Il trattamento andrebbe diviso in una parte immediata e una tardiva, a seconda dell'età in cui viene fatta la diagnosi.
Nella prima parte si preferiscono dei periodi alternati di splinting con periodi di mobilizzazione per evitare irrigidimenti e possibili dislocazioni della spalla. Il trattamento deve essere proseguito anche dopo il periodo di guarigione.In età; più avanzata questo trattamento viene riservato solo come preparazione all'intervento. Un importante progresso si è avuto con il lavoro di Gilbert, Millesi e Tassin i quali hanno evidenziato l'importanza di una esplorazione chirurgica del plesso quando non si hanno miglioramenti entro i 3 mesi.
Lo sviluppo delle tecniche microchirurgiche ha portato ad un miglioramento della prognosi cambiando il decorso di questa patologia. Con la loro tecnica si sono avuti risultati soddisfacenti nell'80% di interessamento del deltoide, del 55% del bicipite e del 25% nei difetti di extrarotazione. In età avanzata quando si hanno malposizioni strutturate si ricorre a diversi tipi di approccio chirurgico.
Sever 1916 e Fairbank 1913 proposero la tenotomia degli adduttori, in particolare del grande pettorale e del sottoscapolare per correggere i difetti di intrarotazione migliorando cosi il range di movimento. L'Episcopo nel 1934 e Zachary 1947 proposero la tecnica di trasposizione tendinea convertendo alcuni muscoli in extrarotatori. Altri autori proposero diverse tecniche di trasposizione dei tessuti molli fino al 1955 quando Wicksrome, Haslam e Hutchinson proposero come tecnica quella di osteotomia dell'omero al di sopra dell'inserzione del muscolo deltoide. Per quanto riguarda la perdita di flessione del gomito la tecnica operatoria più nota è quella di Clark 1946 con la trasposizione del pettorale, quella di Steindler con la plastica dei flessori del gomito. Nei casi più gravi senza nessun recupero di attività e/o di sensibilità dell'arto, il paziente in età adulta può optare per la amputazione.
